Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thông báo mới về mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bộ Y tế đã ban hành Công văn số 3687/BYT-BH vào ngày 1-7-2024, liên quan đến việc áp dụng mức lương cơ sở theo quy định tại Nghị định số 73/2024/NĐ-CP của Chính phủ trong quy trình thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT). Công văn này hướng dẫn cụ thể về việc thanh toán chi phí KCB BHYT trong giai đoạn chuyển tiếp từ ngày 1-7-2024 đến ngày 31-12-2024.

Các quy định về mức hưởng BHYT

Về mức hưởng BHYT, theo quy định tại điểm d, khoản 1, Điều 14, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (ngày 17-10-2018), sẽ có hiệu lực từ ngày 1-7-2024. Đối với trường hợp người bệnh nhập viện hoặc bắt đầu điều trị trước ngày 1-7-2024 nhưng ra viện hoặc kết thúc điều trị từ ngày này trở đi, chi phí cho một lần KCB sẽ được giảm xuống dưới 15% mức lương cơ sở, tức là thấp hơn 351.000 đồng.

Mức thanh toán trực tiếp cho chi phí KCB

Về mức thanh toán trực tiếp theo quy định tại Điều 30, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, từ ngày 1-7-2024, trong trường hợp người bệnh nhập viện hoặc bắt đầu điều trị trước ngày 1-7-2024 và ra viện hoặc kết thúc điều trị sau ngày 1-7-2024, mức thanh toán sẽ được quy định như sau:

• Tại điểm a, khoản 1: Số tiền tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở, tức là không quá 351.000 đồng.
• Tại điểm b, khoản 1: Số tiền tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở, tương đương không quá 1,17 triệu đồng.
• Tại khoản 2: Số tiền tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở, tức là không quá 2,34 triệu đồng.
• Tại khoản 3: Số tiền tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở, tương đương không quá 5,85 triệu đồng.

Thanh toán chi phí vật tư y tế

Theo quy định tại điểm b, khoản 2, Điều 3, Thông tư số 04/2017/TT-BYT, mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật sẽ không vượt quá 45 tháng lương cơ sở. Điều này có nghĩa là:

• Đối với người bệnh nhập viện từ ngày 1-7-2024, mức thanh toán sẽ không vượt quá 105,3 triệu đồng.
• Đối với người bệnh nhập viện hoặc bắt đầu điều trị trước ngày 1-7-2024 nhưng ra viện hoặc kết thúc điều trị từ ngày 1-7-2024, mức thanh toán sẽ được xác định theo thời điểm sử dụng dịch vụ, với mức tối đa là 81 triệu đồng trước ngày 1-7-2024 và 105,3 triệu đồng từ ngày 1-7-2024.

Quy định về chi phí KCB BHYT từ ngày 1-7-2024

Từ ngày 1-7-2024, trong trường hợp người bệnh nhập viện hoặc bắt đầu điều trị trước ngày này nhưng ra viện hoặc kết thúc điều trị từ ngày 1-7-2024, tổng số tiền chi trả cho chi phí KCB BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở sẽ được xác định theo quy định tại điểm đ, khoản 1, Điều 14, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Các trường hợp đã có số tiền cùng chi trả từ ngày 1-1-2024 đến trước ngày 1-7-2024 đạt hoặc vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ được hưởng quyền lợi mà không cần áp dụng công thức tính này.